水痘

水痘为小儿常见急性出疹性传染病，临床特征为发热，皮肤黏膜分批出现的瘙痒性斑、丘、疱疹及结痂，且上述各期皮疹可同时存在。
【病因、发病机制及病理】
1．病因 水痘的病原为水痘一带状疱疹病毒(VZV)。VZV只有一个血清型，在体外抵抗力弱，不耐酸，不耐高热，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活，但在疱液中-65℃可长期存活。人是该病毒唯一已知自然宿主。
2．发病机制 病毒经直接接触或经上呼吸道侵入人体，在局部皮肤、黏膜细胞及淋巴结内复制，然后进入血液和淋巴液，在单核-巨噬细胞系统内再次增殖后释放人血，形成短期(3～4天)病毒血症，病毒散布全身各组织器官，引起病变。临床上水痘皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关。发病后2～5天特异性抗体出现，病毒血症消失，症状随之好转。
3．病理 水痘的皮肤病变主要发生在皮肤和黏膜。病初皮肤表皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血，表现为斑丘疹和丘疹。随后棘细胞层的上皮细胞发生气球样退行性变，细胞液化后形成单房性水疱，内含大量病毒，疱疹内炎症细胞渗出，浸润的多核巨细胞内有嗜酸性病毒包涵体，疱内组织残片增多，液体变浊，病毒数量减少，最后结痂，下层表皮细胞再生。因病变表浅，多未侵犯真皮层，故愈合后不留疤痕。但如炎症深入亦可累及真皮层。神经组织可见脑内静脉周围有神经脱髓鞘和神经细胞坏死等病变。
【临床表现】
1．症状 典型水痘潜伏期12～21天，平均14天。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1～2天即迅速进入出疹期。
2．体征 皮疹特点：①初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再经数小时发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕。疱液初透明，数小时后变为混浊，若继发化脓性感染则成脓疱，常因瘙痒使患者烦躁不安。②皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡而疼痛。③水痘皮疹先后分批陆续出现，每批历时1～6天，皮疹数目为数个至数百个不等。同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在。④疱疹持续2～3天后从中心开始干枯结痂，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕，若继发感染则脱痂时间延长，甚至可能留有疤痕。
3．主要并发症
(1)重症水痘 免疫功能低下者易形成播散性水痘，表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型。此外，重症水痘还可出现水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等并发症。若多脏器受病毒侵犯，病死率极高。
(2)先天性水痘 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿先天畸形(如肢体萎缩、头小畸形、白内障等)；若发生水痘后数天分娩亦可发生新生儿水痘，该型水痘易发生弥漫性水痘感染，呈出血性，并累及肺和肝，病死率高。
【实验室及其他检查】
1．疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底组织涂片，瑞氏染色见多核巨细胞，苏木素-伊红染色可见细胞核内包涵体。直接荧光抗体染色查病毒抗原简捷有效。
2．病毒分离 将疱疹液直接接种于人胚成纤维细胞，分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。
3．血清学检测 检测双份血清抗体4倍以上升高可明确病原。
4．病毒核酸检测 采用聚合酶链反应检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中水痘-带状疱疹病毒的核酸，比病毒分离简便。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 典型水痘根据流行病学资料、临床表现，尤其皮疹形态、分布特点，不难作出诊断。非典型病例需靠实验室检测进行确诊。
2．鉴别诊断
(1)丘疹样荨麻疹 本病多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现，为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，痒感显著，周围无红晕，不结痂。
(2)手足口病 本病皮疹多以疱疹为主，疱疹出现的部位以口腔、臀部、手掌、足底为主，疱疹分布以离心性为主。
【治疗】
1．治疗原则 主要以对症治疗为主，必要时可应用抗病毒药物，同时注意防治并发症。
2．治疗方法
(1)对症治疗 皮肤瘙痒可应用含0．25％冰片的炉甘石洗剂或5％碳酸氢钠溶液局部涂擦。
(2)抗病毒治疗 对重症或有并发症或免疫功能受损的患者应及早使用抗病毒药。首选阿昔洛韦(无环鸟苷，ACV)每次5～10mg／kg静脉滴注，每8小时一次，疗程7～10天。一般应在皮疹出现后48小时内开始应用。
继发皮肤细菌感染时加用抗菌药物。糖皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，应禁用。
【预防与调护】
1．预防
(1)控制传染源。一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂。消毒病人呼吸道分泌物和被污染的用品。托幼机构宜用紫外线消毒。带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触。
(2)进行水痘减毒活疫苗的接种有较好预防效果。
(3)用水痘一带状疱疹免疫球蛋白5ml肌肉注射进行被动免疫。主要适用于有细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂治疗者、患有严重疾病者(如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等)或易感孕妇及体弱者，亦可用于控制、预防医院内水痘暴发流行。
2．调护
(1)水痘急性期应卧床休息，注意水分和营养的补充，不宜吃辛辣、油腻的食物。
(2)应避免因抓伤而继发细菌感染。为了防止患儿搔抓皮疹发生皮肤感染，要剪短小儿指甲，同时还要保持衣被的清洁。