男性，50岁，既往乙型肝炎病史20余年，今晨突然发生呕血，色鲜红，量约1500ml，急至医院就诊，查体：BP80/50mmHg，P106次／分，面色苍白，四肢末梢凉，脾于肋缘下5.0㎝，触及移动浊音（+），腹壁可见静脉曲张，至医院后患者又呕血一次，量约300ml。下列哪项与患者主要疾病关系不大

2023-05-05

A、食管胃底静脉曲张
B、腹壁静脉曲张
C、痔
D、腹膜后静脉曲张
E、大隐静脉曲张

参考答案：E

题干显示患者考虑门静脉高压侧支循环食管胃底静脉曲张破裂出血，因此考点就是他的侧支循环。
常见的门-体侧支循环扩大与开放：
门体侧支循环的扩大与开放是PHT的独特临床表现，它不仅是门脉高压产生的后果，而且是诊断门脉高压的重要依据，具有重要的临床意义。
1.食管胃底静脉曲张，门静脉系统的胃左冠状静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及奇静脉、半奇静脉沟通并扩大，流入上腔静脉，形成食管下段、胃底与贲门部的静脉曲张。
食管曲张静脉沿食管长轴分布，按其程度可分为3度：轻度者呈蛇形，直径小于3mm；中度者有结节状隆起，直径3-6mm；重度者有明显的结节状隆起，直径大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，严重时食管中上段也有静脉曲张。
食管下段的曲张静脉最显著也最容易破裂，常可发生严重的大出血，其原因多为：①食管下段静脉距门静脉主干最近，最直接持续受到门脉高压的影响；②位于胸腔内的食管静脉，吸气时为负压，使胃冠状静脉血液不断被吸入食管静脉；③食管黏膜的炎症影响曲张静脉的牢固性，饮酒和进食粗糙、刺激性食物可引起损伤；④恶心、呕吐或体位不当促使腹压突然升高而使曲张静脉破裂。
2.腹壁静脉曲张，门脉压力过高时，使出生后已经闭合的脐静脉与附脐静脉重新开放，形成腹壁与脐周静脉曲张。腹壁上静脉经乳内静脉回流入上腔静脉，腹壁下静脉经髋外静脉回流入下腔静脉。用手的食指和中指检查曲张静脉的血流方向，可以确定在脐水平线上的静脉血流向上胸端，而脐水平线以下的静脉血流向下腹端。
3.直肠静脉曲张，门静脉系统的直肠（痔）上静脉与腔静脉系统的直肠（痔）中、直肠（痔）下静脉吻合扩张而形成直肠静脉曲张。以往将这种扩张形象地称为“痔核”，或笼统称为“痔样静脉曲张”，其实均不然，两者有一定区别。门脉高压是直肠静脉曲张的直接原因，不仅发生在肛管处和直肠黏膜下，有时可见曲张静脉向臀部、会阴及大腿内侧等处延伸；而痔核只发生在肛管，与有无门脉高压无关。临床上两者亦有差异，虽均可发生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但门脉高压患者可出现严重大出血，甚至危及生命，这种情况应多考虑为直肠静脉曲张破裂所致。两者再一不同处是痔核望诊一目了然，直肠静脉曲张不易用肉眼观察到，常需借助乙状结肠直肠镜检查明确诊断，必要时可作肠系膜下动脉造影。Hosking等提出，直肠静脉曲张的出现，反映了门脉高压已发展至较晚期，故凡有大的食管静脉曲张者较多见有直肠静脉曲张，直肠静脉曲张较多发生在晚期门脉高压并发上消化道出血的患者。
4.腹腔脏器与腹膜后组织相接触或与腹壁粘连形成广泛侧支循环包括肝静脉的许多小支与腔静脉系的膈静脉吻合的Sappey静脉（附脐静脉），后腹壁门静脉主干与下腔静脉间形成Retzius静脉（自小肠壁至下腔静脉的属支即肠壁静脉），以及脾韧带、大网膜、既往剖腹手术后瘢痕组织内形成的静脉，都变得十分丰富，以至在做门-腔或脾-肾静脉分流手术时，常会遇到分离血管困难或出血过多。
5.门静脉系统血流入左肾静脉的多个通路计有：①自脾静脉至左肾静脉；②脾静脉经胰静脉而至左肾静脉；③脾静脉经膈静脉、左肾上腺静脉而至左肾静脉；④胃静脉经左肾上腺静脉而至左肾静脉等。