男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
2023-08-09
参考答案:
(1)诊断:疾病:急性胰腺炎
(2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况:部位及放射部位、性质、程度
② 有无进食油腻饮食或饮酒史
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀
④ 二便情况
诊疗经过
① 内科诊治过程
② 血常规、淀粉酶检查结果
③ 影像学诊断情况
(3)相关病史
① 胆道系统疾患史
② 胃炎和溃疡病史
③ 酒精性肝病史及药物过敏史
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