事故经过：2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫后，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某在轧线上指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈某左大腿开放性骨折、小腿骨折。
【问题】
1．造成这起事故的直接原因是什么?
2．造成事故的间接原因是什么?
3．应采取什么样的措施预防事故发生?

2023-08-22

参考答案：

1．直接原因： (1)轧机班长陈某在指挥地面操作员赵某处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
(2)地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认。就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。
2．间接原因：
(1)试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试，这是一种不规范的操作。
(2)岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
3．预防措施：
(1)开展事故反思活动，进行自检自查。
(2)制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
(3)梳理岗位危险分析。
(4)对处理卡钢工作应制定操作标准和安全措施。