治疗类风湿性关节炎气血亏虚证，应首选

2023-08-28

A．蠲痹汤
B．三痹汤
C．独活寄生汤
D．六味地黄丸
E．虎潜丸

参考答案：B

[考点评析] 1．类风湿性关节炎属中医学的“胜痹”范畴，认为是素体虚弱、正气不足、受风寒湿热之邪所致。外邪侵袭，使肌肉、筋骨、关节痹阻，气血运行不畅，瘀血内生，津凝成痰，痰瘀互结于关节，致关节肿痛，僵硬变形。西医认为本病病因未明，目前认为主要与细菌病毒、遗传、性激素有一定关系。其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果。基本病理是滑膜炎。 2．临床表现：本病发病迟缓，关节症状出现前，可有乏力、食欲减退、于足麻木发冷等前驱症状。随之可出现： ①关节症状：大多数为对称性多关节炎。关节受累常从四肢远端的小关节开始，关节肿胀、疼痛、压痛、僵硬、畸形。晨僵程度及持续时间可视为病情活动的判断指标之一。近端指间关节肿胀使手指呈梭形，关节周围肌肉萎缩、肌力减弱。晚期出现畸形，影响正常活动，甚至生活不能自理。 ②类风湿结节：15%～25%的患者关节隆突部及经常受压处，如肘关节鹰嘴突等部位可见类风湿结节。 ①类风湿血管炎：表现为甲床的裂片样出血(末梢动脉炎)、下肢皮肤慢性溃疡、周围神经炎、无菌性骨坏死等。 ④脏器受累：以肺部病变为主，主要表现为胸膜炎、胸腔积液、类风湿尘肺、弥漫性肿间质纤维化。心肾较少受累。 ⑤特殊临床类型的表现：有费耳提(Felty)综合征，又称Still病。 3．常用检查： ①一般检查：血常规一般有轻、中度贫血；白细胞活动期可略有增高；血沉活动期迅速增高可作为疾病活动的指标。 ②免疫学检杏：70%～80%患者类风湿因子(RF)阳性；10%、20%出现抗核抗体阳性。 ③X线检查：早期关节周围软组织肿胀和关节腔渗液，以后可有关节部位骨质疏松，关节腔隙缩小和骨质侵蚀；晚期出现关节半脱位或骨性强直。 4．诊断要点： ①多为青壮年发病：有反复发作的对称性关节炎，多发于四肢小关节，尤其是近端指间关节，呈肿胀、疼痛和僵硬。 ②久病受累关节呈梭形肿胀，后期关节变形僵直，关节周围肌肉萎缩。 ③血中类风湿因子阳性。X线片可见典型改变。亦可沿用美国风湿病学学会1987年修订的诊断标准： ①晨僵至少1小时(≥6周)。 ②3个或3个以上关节肿(≥6周)。 ③腕、掌指关节或近端指问关节肿(≥6周)。 ④对称关节肿(≥6周)。 ⑤皮下结节。 ⑥手部X线象改变。 ⑦类风湿因子阳性(滴度≥1：32)。确诊为类风湿性关节炎需具备上述4点或4点以上的标准。 5．鉴别诊断： ①增生性骨关节炎：本病发病年龄40岁以上多见，一般营养状况好，无全身症状；多为膝、脊柱等负重关节受累，局部无红肿，无游走现象，关节畸形和肌肉萎缩不多见；x线显示关节边缘呈唇齿样增生或骨刺形成，关节周围骨质有钙质沉着；血沉正常， RF阴性。 ⑦风湿性关节炎：本病多发生于青少年；起病多急骤，病前常有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，极少出现畸形；可伴有心脏炎。血清抗链球菌溶血素O、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；水杨酸制剂疗效迅速而显著。 ③结核性关节炎：本病可伴有其他部位结核病变；两个以上关节同时发病者较少见；X线可见骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，关节腔渗出液结核菌培养阳性。 6，辨证论治： ①风寒湿阻证：治宜疏风散寒、祛湿宜痹，方用蠲痹汤。 ②风湿热郁证：治宜清热通络、疏风胜湿，方用大秦艽汤。 ③痰瘀互结证：治宜祛痰化瘀通络，方用桃红饮加味。 ④肾虚寒凝证：治宜祛风散寒、除湿补肾，方用独活寄生汤。 ⑤肝肾阴虚证：治宜滋阴清热，方用知柏地黄丸。 ⑥气血亏虚证，治宜滋补气血肝肾、祛风散寒除湿，方用三痹汤。 7．西医治疗原则： ①一般治疗：发热及关节肿痛、全身症状严重应卧床休息，病情改善两周后逐渐增加活动。休息或减轻工作应与治疗性锻炼相结合，包括主动和被动关节运动，可结合理疗。 ②药物治疗